This paper identifies key political and technical issues involved in the development of an appropriate resource allocation and budgetary system for the public health sector, using experience gained in the Province of Balochistan, Pakistan. The resource allocation and budgetary system is a critical, yet often neglected, component of any decentralization policy. Current systems are often based on historical incrementalism that is neither efficient nor equitable. This article describes technical work carried out in Balochistan to develop a system of resource allocation and budgeting that is needs-based, in line with policies of decentralization, and implementable within existing technical constraints. However, the development of technical systems, while necessary, is not a sufficient condition for the implementation of a resource allocation and decentralized budgeting system. This is illustrated by analysing the constraints that have been encountered in the development of such a system in Balochistan.
En este artículo se describe el trabajo llevado a cabo en el Baluchistán (Pakistán) como parte del Segundo Proyecto de Salud Familiar (Componente de Fortalecimiento de los Sistemas de Salud del Baluchistán). El objetivo consistía en desarrollar en el marco de la salud pública un sistema de asignación de recursos y elaboración presupuestos que estuviera basado en las necesidades y fuese realizable a pesar de las limitaciones técnicas existentes a nivel local, relacionadas, por ejemplo, con el sistema de información. El sistema tenía que ser también coherente con la política baluchistaní de descentralización del sector de la salud pública. Actualmente el sistema vigente en el Baluchistán se basa en un gradualismo histórico y no es ni eficiente ni equitativo. Para abordar esta cuestión hemos identificado diversas cuestiones políticas y técnicas fundamentales para el desarrollo de un sistema más apropiado de asignación de recursos y preparación de presupuestos. Empezamos exponiendo a grandes rasgos distintos enfoques para asignar recursos de zonas centrales a zonas periféricas, examinando diversas cuestiones técnicas relacionadas con la elección de la fórmula idónea para determinar esas asignaciones. Se presenta un modelo conceptual para establecer una asignación de recursos basada en las necesidades, examinándose paralelamente los requisitos de aplicación de un sistema de esa naturaleza. A continuación se describe el actual sistema de salud del Baluchistán, prestando especial atención al sistema presupuestario. Es éste un sistema complejo, con varios presupuestos, controlados todos ellos de diferente manera. Las decisiones se adoptan a menudo con criterios administrativos antes que estratégicos, y pueden verse influidas por factores políticos. El resultado son unos presupuestos ineficientes y no equitativos. A fin de desarrollar un sistema de asignación más racional, consideramos cuatro opciones. Se describen dichas opciones, así como los criterios utilizados para llegar a un acuerdo respecto al sistema finalmente elegido. Pese al acuerdo logrado, el sistema no se ha llevado a la práctica en su totalidad, por razones que se intenta analizar en el artículo.Nuestra experiencia en el Baluchistán nos ha enseñado varias lecciones, según se resume a continuación. • En primer lugar, es fácil subestimar las causas y la magnitud de la resistencia a las medidas. Este factor dificulta sobremanera la aplicación de una nueva política, pues un cambio tal requiere apoyo a todos los niveles. Sin embargo, diversos grupos ven en el proceso de cambio una amenaza, y una cuestión decisiva es si existe o no un auténtico apoyo generalizado en favor de la equidad, concepto que constituye la principal fuerza impulsora de un sistema de asignación de recursos basado en las necesidades. Además, la existencia de una cultura de centralización de la adopción de decisiones y de una burocracia dependiente de procedimientos, unida a los frecuentes traslados de personal, hacen de la descentralización tanto un desafío para la cultura de la organización y la gestión como un proceso de alto riesgo. Así pues, es necesario prestar más atención a las dimensiones políticas de esos proyectos, y admitir que a veces hay que frenar el ritmo de las reformas para poder lograr una masa crítica favorable al cambio. Además, hay que disponer de un aliado inequívoco y firme dentro del sistema. Sin embargo, una de las dificultades estructurales que plantean los proyectos de los donantes es que tienden a funcionar paralelamente al sector principal de la Administración. • Segundo, en los proyectos de descentralización hay que procurar apoyar tanto los cambios necesarios en el centro como los requeridos en la periferia. • Tercero, conviene reconocer las dificultades que supone intentar reformar por separado un elemento del sector público. Muchos de los problemas afrontados por el sector de la salud afectaban también a otros sectores, cuando no procedían de ellos, lo que respaldaría la idea de que la reforma de sectores aislados quizá no sea viable. • Cuarto, si bien puede parecer que el intento de mejorar el sistema de asignación de recursos ha sido una intervención fallida, es importante reconocer los resultados positivos del proceso. Así, como consecuencia del proyecto, la capacidad técnica ha mejorado en varias áreas. Las aptitudes y los intereses de los administradores de distrito han experimentado mejoras cualitativas, y entre esas personas hay una mayor conciencia del importante papel que puede llegar a desempeñar un administrador de distrito en un sistema descentralizado. El trabajo técnico que se ha llevado a cabo sentará las bases para aplicar los cambios cuando exista una mayor voluntad política de proceder a una verdadera descentralización.
Le présent article décrit le travail accompli au Béloutchistan (Pakistan) dans le cadre du deuxième projet de santé familiale (composante Renforcement des systèmes de santé du Béloutchistan). Il s’agissait d’élaborer un système de santé publique permettant d’allouer des ressources et d’établir un budget, qui soit fondé sur les besoins et réalisable malgré les difficultés techniques locales, comme les lacunes du système d’information. Le système envisagé devait par ailleurs être conforme à la politique du Béloutchistan consistant à décentraliser le secteur de la santé publique. Le système actuel est basé sur une augmentation progressive des allocations budgétaires fixées précédemment et il n’est ni efficace ni équitable. Pour remédier à la situation, nous avons cerné les principales questions politiques et techniques qui entrent en ligne de compte dans l’élaboration d’un système plus approprié d’allocation de ressources et de budgétisation. Nous avons commencé par exposer différentes méthodes d’allocation de ressources du niveau central à la périphérie et étudié les éléments techniques utilisés pour déterminer une formule applicable à un tel transfert. Nous avons présenté un modèle conceptuel d’allocation de ressources en fonction des besoins et examiné les conditions nécessaires à la mise en œuvre de ce modèle. Nous avons ensuite décrit le système de santé actuel du Béloutchistan, en mettant l’accent sur les mécanismes budgétaires. Ceux-ci sont complexes, car il y a plusieurs budgets qui sont tous contrôlés de manière différente. Les décisions sont souvent prises pour des raisons administratives plutôt que stratégiques et elles peuvent être influencées par des facteurs politiques. Il s’ensuit que les budgets sont inefficaces et inéquitables. Pour élaborer un système d’allocation plus rationnel, nous avons envisagé quatre options. Celles-ci sont décrites, ainsi que les critères retenus pour dégager un accord sur le système qui a finalement été choisi. Malgré cet accord, le système n’a pas été pleinement mis en œuvre et l’article tente d’analyser les raisons de cet échec partiel. On peut tirer les leçons suivantes de l’expérience du Béloutchistan. • Premièrement, il est facile de sous-estimer les sources et l’ampleur de la résistance. C’est là un obstacle majeur à l’application d’une nouvelle politique, car le processus de changement qui doit aboutir à son adoption exige un soutien à tous les niveaux. Cependant, plusieurs groupes voient dans ce processus une menace, et il est primordial de savoir si l’équité, principal élément moteur d’un système d’allocation de ressources fondé sur les besoins, bénéficie d’un réel et large soutien. En outre, l’habitude de la centralisation de la prise de décision et de la bureaucratie procédurière, combinée avec la mutation fréquente de personnel, fait que la décentralisation met en danger la culture de l’organisation et de la gestion et qu’elle est considérée comme un grand risque. Il faut donc accorder une plus grande attention aux dimensions politiques des projets de décentralisation et reconnaître que les réformes doivent parfois être plus lentes afin de dégager une masse critique favorable au changement. De plus, on a besoin d’un chef de file incontestable et puissant qui soit issu du système. Toutefois, l’une des difficultés structurelles inhérentes aux projets des donateurs est qu’ils tendent à fonctionner parallèlement au système gouvernemental traditionnel. • Deuxièmement, dans les projets de décentralisation, il faut appuyer les changements nécessaires avec autant de vigueur au niveau central qu’à la périphérie. • Troisièmement, il convient de reconnaître la difficulté de réformer un seul élément du secteur public. Bon nombre des problèmes qui se posent dans le secteur de la santé sont communs à d’autres secteurs, ou proviennent de ceux-ci, et l’on peut soutenir que la réforme d’un seul secteur n’est pas réalisable. • Quatrièmement, si la tentative d’améliorer le système d’allocation de ressources peut paraître un échec, il est important de relever les résultats positifs du processus. Grâce au projet, les capacités techniques ont été renforcées dans plusieurs domaines. On a constaté une nette amélioration qualitative des compétences et de l’intérêt des administrateurs de district, lesquels sont de plus en plus nombreux à reconnaître le rôle potentiellement important d’un administrateur de district dans un système convenablement décentralisé. Le travail technique qui a été accompli permettra d’opérer le changement lorsque la volonté politique de procéder à une véritable décentralisation sera plus grande.
